El problema de la salud en Chile: Elementos programáticos para un nuevo sistema de salud

“Una de las mejores maneras que tenemos para valorar los logros sociales que disfruta una determinada comunidad o para entender las injusticias sociales que ésta sufre es observar sus condiciones de salud. Fijemos la mirada en una de las vergüenzas sociales más escandalosas: la extrema desigualdad en la manera de vivir, de enfermar o de morir de los seres humanos”Joan Benach y Carles Muntaner (2005) 

Aprender a mirar la salud ¿Cómo la desigualdad social daña nuestra salud? 

Antecedentes sobre el sistema de salud 

Como se sabe, el neoliberalismo chileno fundó un sistema de salud dual, único en el mundo, destruyendo el Sistema Nacional de Salud existente con anterioridad. En este sistema dual, aproximadamente un 80% de la población es financiada en sus atenciones de salud por el Fondo Nacional de Salud, FONASA, y el restante 20% es financiado por el sistema de seguros privados pertenecientes a la seguridad social, donde las familias cotizan obligatoriamente al menos un 7% de su renta imponible y que es administrado por las ISAPRES. Dentro de los beneficiarios del Fonasa existen aproximadamente dos tercios que contribuyen con el 7% de sus rentas, y un tercio que no contribuye. Los primeros tienen acceso a la modalidad de atención de libre elección (MLE), es decir, atención con prestadores privados en convenio con el Fonasa, cancelando los copagos; mientras que los segundos sólo acceden a la modalidad de atención institucional (MAI), es decir, sólo acceden gratuitamente a prestadores públicos, colocándose a la cola. 

Los problemas de cada subsistema, público y privado, evidentemente son distintos, pero en su conjunto entregan un sistema de salud profundamente desigual en términos del acceso a la atención, financiamiento y resultados en salud. Todo lo anterior está bien documentado en términos de desigualdades de clase, género y étnica, lo cual no hace sino expresar prístinamente el carácter del sistema social en que vivimos. 

El sistema de salud ha tendido, de facto, hacia su privatización, lo cual se expresa en las grandes sumas de dinero traspasadas a los prestadores privados por parte del Fonasa, en el significativo aumento en la inversión privada en salud, en el rezago crónico de la inversión pública. 

Todas las reformas que se han tratado de realizar en los últimos 10 años han pretendido mejorar el mismo sistema, sin cambiar su esencia, que no es otro que el lucro de algunos con el estado de salud de la población, y adicionalmente se han centrado en el subsistema privado, este gobierno no ha sido la excepción 

El estado actual del sistema de salud chileno, resumidamente, se podría describir como un subsistema público de salud en un estado de desfinanciamiento crónico, un subsistema privado abusivo, y en su conjunto en un sistema de salud primordialmente centrado en la enfermedad, que es donde está el negocio.

Hacia un sistema de salud centrado en la salud de la población 

Desde hace décadas se sabe que la salud/enfermedad de las poblaciones no depende únicamente del sistema de salud, sino que depende fundamentalmente de las condiciones económicas, sociales, culturales y ambientales donde se reproduce la vida, en definitiva, depende de la distribución del poder en las distintas clases, género y razas que componen una determinada sociedad. 

Un sistema centrado en la salud de las personas, supone un cambio radical que no es compatible con una sociedad capitalista como la que hoy nos toca vivir, de tal manera que un sistema de salud con esas características supone un cambio radical también en la forma de organizar y distribuir el poder en la sociedad. 

Centrándonos en la atención de la enfermedad, hasta el momento, grosso modo, las sociedades modernas han conocido básicamente tres tipos de sistemas de salud. Aquellos inspirados en Bismark con sus dos variantes de sistemas de seguros (seguro único y multiseguros), y los inspirados en Beveridge, conocidos como Sistemas Nacionales de Salud (SNS) o sistemas únicos de salud. Los primeros se financian con las cotizaciones de las familias, los segundos con impuestos generales. De estas alternativas, el sistema que mejor se acerca a un acceso a la atención de la enfermedad de forma más igualitaria y con mejores resultados en salud son los sistemas nacionales de salud, sin perder de vista que a lo que tenemos que aspirar no es sólo a un buen sistema de atención de la enfermedad, sino que fundamentalmente a una sociedad que produzca salud y no enfermedad. 

Hacia un Sistema Nacional de Salud  

Los SNS surgieron en Europa al alero de los Estados de Bienestar (o de menor malestar) de la post 2da guerra mundial, lo cual supuso un pacto social de largo plazo entre trabajadores y clases propietarias, el cual se empieza a trizar en la década de los 70. Actualmente este tipo de sistema de salud prevalece en países como España, Dinamarca, Finlandia, Suecia, Italia, Cuba entre otros países. 

Hoy, en nuestro país se vive en un sistema neoliberal donde prima una concepción subsidiaria del Estado, y donde los destinos del país son digitados por poderes fácticos ajenos a la deliberación pública, es decir, el poder no se encuentra en las instituciones, ni menos en los trabajadores. He ahí la crisis de las democracias liberal burguesas en muchos países del mundo. 

Pensar un SNS hoy, implica dar cuenta del momento histórico por el que estamos transitando, el que no es sino el resultado del crecimiento exponencial de la riqueza en los últimos 80 años. Simultáneamente, el crecimiento de la riqueza tiene otra dimensión, que no es sino el socavamiento de las condiciones materiales de reproducción de la vida por la vía del crecimiento sin control de las externalidades ambientales y la degradación de la base de recursos naturales del planetacuya consecuencia más importante ha sidola concentración de la riqueza y el socavamiento de las condiciones de reproducción de la vida van colocando a las sociedades en una disyuntiva. 

Las principales consecuencias en términos de tendencias, del desarrollo del capitalismo ha sido el socavamiento de la soberanía del Estado Nación por la vía de la subsunción del poder político por el poder económico, lo cual ha llevado a niveles no vistos de desigualdad y de corrupción en todo ámbito de la vida social, lo cual está íntimamente ligado a la descomposición de la democracia liberal burguesa. A lo descrito se le ha denominado crisis orgánica o crisis multidimensional (Económica, política, ecológica, social y ética). 

El horizonte hacia el cual transitar 

Bajo la hipótesis sugerida, abogar por un Sistema Nacional de Salud, implica necesariamente abogar por la más amplia democracia y participación directa de la ciudadanía, significa superar el Estado liberal tal cual lo hemos conocido. Los trabajadores y los pueblos no pueden confiar nunca más en Estados centralistas que monopolicen todas las esferas de poder, abogar por aquello se convierte en una profunda irresponsabilidad histórica. La única solución es más democracia y distribución del poder a las clases, géneros y pueblos más golpeados por el neoliberalismo. 

Esta no es una lucha coyuntural, por lo tanto, pensar en un SNS, implica ir construyendo una parte de un proyecto de largo plazo, significa pensar en una fuerza social capaz de impulsar una nueva salud pública que tenga como horizonte un SNS. 

En lo inmediato, ese horizonte implica fortalecer diálogos entre pueblos que avancen en aspectos programáticos, poner en valor (político sanitario) el acervo de conocimiento en salud de los pueblos. Estos diálogos deben alimentar procesos de organización de los pueblos en un proceso de acumulación de fuerzas que debiera tener un carácter autónomo y ofensivo que se traduzca en iniciativa política, desde los espacios locales a través de la cogestión de la atención en salud a las propuestas políticas de trasformación sistémica.  

La lucha por un SNS es simultánea a la lucha por la emancipación de los pueblos, este itinerario demanda Una nueva salud pública, para Una nueva sociedad.